Entenda o faturamento no padrão TISS da ANS

Já sabe o que é TISS? Então conheça o sistema de faturamento TISS do Shosp.

A padronização é uma estratégia muito importante quando o assunto é a área da saúde. Pensando nisso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou, em 2006, o TISS, com o intuito de facilitar alguns processos da área. Sendo assim, os prestadores de serviços médicos têm, como obrigatoriedade, que enviar o faturamento no padrão TISS da ANS.

A sigla TISS, que apresenta como significado a Troca de Informações em Saúde Suplementar, é um padrão cuja diretriz é o trânsito de informações entre os diferentes sistemas eletrônicos de saúde. Dessa forma, as transações entre os prestadores, beneficiários e planos privados ficam cada vez mais transparentes e os processos ainda mais eficientes.

Você quer saber mais sobre o padrão TISS da ANS e como ocorre o faturamento? Então, continue lendo este artigo. Ao final da leitura, você entenderá melhor como se dá esse processo que é tão relevante para as clínicas e consultórios de especialidades médicas.

O que é o padrão TISS?

O padrão TISS, como o próprio nome remete, tem o objetivo de padronizar as trocas eletrônicas de dados administrativos, financeiros e técnicos, que correspondem aos eventos e despesas médicas dos beneficiários de planos privados de assistência de saúde. Assim, ele foi dividido em cinco componentes importantes, que estão listados abaixo.

Organizacional

A finalidade do componente organizacional, entre outras, é estabelecer o conjunto de regras operacionais do padrão TISS. A versão mais recente do componente organizacional é de junho de 2020.

Conteúdo e estrutura

Esse componente estabelece a estruturação dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e nos formulários.

Representação de conceitos em saúde

A ANS define normas para que os diversos usuários usem a mesma terminologia, como forma de facilitar a troca de informações e pendências. Essa terminologia pode ser encontrada na tabela TUSS, Terminologia Unificada da Saúde Suplementar.

Segurança e privacidade

São orientações de caráter obrigatório, recomendável ou opcional, que visam à garantia da proteção do direito individual do sigilo dos usuários, da privacidade e da confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tais instruções se baseiam em princípios básicos da ética médica, como o sigilo profissional, e segue a legislação vigorante. Esse componente inibe constrangimentos na identificação, falsidade ideológica, entre outras penalidades e sanções.

Comunicação

Delimita os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas, definidas no componente de conteúdo e estrutura. Essa comunicação deve seguir uma estrutura lógica das mensagens e deve apresentar os seus formatos físicos padronizados. A linguagem utilizada é a de marcação de dados XML, que, em inglês, pode ser entendida como Extensible Markup Language.

O que é faturamento no padrão TISS da ANS?

Você já sabe que o padrão TISS foi criado com a finalidade de agilizar e padronizar os trâmites das informações. Para isso, a ANS definiu formulários, que são utilizados pelos prestadores de serviço médico para o repasse de faturamento às operadoras. Esses formulários contêm as informações sobre os serviços assistenciais realizados nos beneficiários e recebem o nome de Guias. Elas são específicas para a assistência prestada ao paciente, veja só:

• guia de consulta: cobrança de consultas eletivas;
• guia de serviço profissional e serviço auxiliar de diagnóstico e terapia (SP/SADT): autorização de consultas com ou sem procedimento e/ou itens assistenciais e de procedimentos ou itens assistenciais em paciente não internado;
• guia de solicitação de internação: autorização de internação em regime hospitalar, hospital-dia e internação domiciliar;
• guia de resumo de internação: cobrança de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar;
• solicitação de prorrogação de internação ou complementação do tratamento: prorrogação de internação e de novos procedimentos;
• guia de honorários: cobrança de honorários diretamente pelo profissional;
• guia de tratamento odontológico: cobrança, solicitação de autorização de tratamento odontológico e pode ser utilizada para comprovação de presença do beneficiário.

A guia preenchida será enviada ao plano de saúde, que, por sua vez, pode autorizar ou negar a execução dos procedimentos ou serviços requisitados. Quando ocorre a autorização, as consultas e procedimentos, realizados por meio da operadora de saúde, são enviados para o convênio do respectivo paciente e, assim, ocorre o faturamento pelos serviços.

Quais são os cuidados necessários no preenchimento das guias?

Como essa ferramenta garante a troca de informação entre o prestador e a operadora, a fim de o prestador realizar o faturamento dos serviços oferecidos, o preenchimento correto das guias é fundamental. Quando um paciente realiza procedimentos em um prestador de serviços médicos, as guias correspondentes devem ser preenchidas de forma imediata.

Se ocorrer algum erro no preenchimento, as operadoras de saúde podem identificar essas falhas, e as guias serão glosadas, ou seja, ocorrerá um bloqueio no pagamento do serviço, por conta da falta de correspondência entre as informações enviadas pelo prestador com a base de dados da operadora. Isso não é bom para a gestão financeira, pois acarreta em atrasos nos pagamentos e pode gerar prejuízos. Daí, recomenda-se o máximo de cuidado com as informações adicionadas nas guias.

Quais são as diferenças entre o TUSS e o padrão TISS?

Você percebeu que citamos o TUSS no componente de Representação de Conceitos em Saúde, uma vez que o TUSS é uma espécie de complemento do padrão TISS. A Sigla significa Terminologia Unificada da Saúde Suplementar.

Enquanto o padrão TISS visa a uniformizar as trocas de dados, o TUSS garante a padronização das terminologias usadas na área. Consequentemente, também é a ANS que determina os códigos e as nomenclaturas dos procedimentos médicos. O objetivo do TUSS é facilitar a comunicação entre médicos e operadoras de saúde, visto que os termos sempre serão descritos de maneira igual. A tabela TUSS é composta por:

• código da terminologia;
• nome da terminologia;
• código do termo;
• termo;
• data de início de vigência;
• data de fim de vigência;
• data de fim de implantação;
• tipo de ação.

É de extrema importância que o prestador tenha sempre em mãos a versão atualizada da tabela TUSS, pois, se os termos mudarem e os lançamentos forem feitos com os antigos, pode ocorrer confusão na comunicação e toda a organização operacional da clínica será comprometida. Você percebeu que essa tabela não contém valores de procedimentos ou serviços, somente seus termos e códigos.

Entender o que é o padrão e como ocorre o faturamento do padrão TISS da ANS é muito importante. A maioria das clínicas tem como fontes de pagamento as operadoras de saúde suplementar. Sendo assim, para um bom funcionamento, é importante que o gestor da unidade de saúde tenha o conhecimento sobre como funciona o setor de faturamento TISS.

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*Créditos da imagem: bit.ly/490.ref